485 /0 Titre du symposium : Visibilité de la recherche en santé et complémentarité d’acteurs

Actes du congrès de l’Actualité de la Recherche en Éducation et Formation (AREF

- AECSE),Laboratoire LIRDEF  –  EA 3749 - Universités de Montpellier, Août 2013

 

 

Elisabeth Noël-Hureaux

EXPERICE, EA 3971, Paris 13, Campus Condorcet, France

 

 

485 /0 Titre du symposium : Visibilité de la recherche en santé et complémentarité d’acteurs

 

 

Mots-clés : recherche, savoirs, santé

 

 

Les communications

 

La polysémie des dimensions de la recherche rend sa définition délicate et seule la notion de science autorise à un consensus. Sa fonction de promotion des savoirs innovants et transposables, validés par une méthodologie rigoureuse vise, dans le domaine de la santé, l’amélioration de la qualité des soins aux patients. Cette promotion de la qualité des soins, liée à la promotion de la recherche, constitue un levier de changement pour les professionnels comme pour les malades et les étudiants.

Si l’on en croit les discours qui se tiennent en son nom ou à son propos, la recherche en santé tient à la fois de la science par la rigueur méthodologique et intellectuelle et de l’action inscrite socialement par son lien avec l’éthique et l’application pratique de ses résultats.

Nos propos seront de revisiter cette définition de la recherche notamment en santé pour l’inscrire dans le paradigme non pas des situations mais des acteurs de la situation qu’ils soient étudiants, professionnels, malades/patients formateurs, puisque « la recherche dans la santé n’est pas faite seulement par le personnel de la santé. » (Vial, 2000).

En effet considérant que ces trois acteurs sont complémentaires dans la démarche de recherche de savoirs, il nous a semblé nécessaire de pointer l’articulation qui réside dans leur façon d’apprendre. Les malades, tout particulièrement ceux souffrant de maladies chroniques, revendiquent d’être acteur et formateur de leur santé (Emmanuelle Jouet). Les professionnels sont amenés dans leurs pratiques à utiliser des résultats de recherche et à produire des savoirs issus de la recherche, voire à les transposer et les transmettre (Anne Gaudry Muller). Enfin, dans la formation infirmière, les objectifs du référentiel sont de permettre à chaque étudiant, d’appréhender une fonction sociale exigeante en devenant un acteur du monde de la santé (Elisabeth Noël-Hureaux).

Pour autant s’agit-il de formation à la recherche ou de formation par la recherche ?  Comment articuler les différentes façons d’apprendre à faire de la recherche ?

Certes, toutes les professions demandent à ce que la formation s’adapte à leurs besoins pour faire face à de nombreuses exigences conjoncturelles car la complexité des demandes des usagers comme des pratiques professionnelles amènent à la nécessité d’être outillées pour agir. Co-auteurs, collaborateurs… le défi à relever aujourd’hui est celui d’initiateur, d’acteur, de maître d’œuvre, de chercheur…Il en est de même du positionnement du malade qui auparavant s’en remettait au médecin et qui maintenant utilise l’observation ou l’entretien pour s’impliquer dans une nouvelle forme de participation.

Nous proposons l’angle d’approche conceptuelle qui fait référence au socioconstructivisme, les données empiriques, issues de recherches exploratoires, s’inscriront autour de la recension des écrits pour ce qui relève des usagers/experts, de journaux de bord établis par des professionnels de santé dans leur pratique quotidienne et de questionnaires auprès d’étudiants en soins infirmiers.

 

 

 

 

485/1 Etudiants en soins infirmiers et initiation à la démarche de recherche : Enquête sur les représentations de la recherche auprès d’étudiants en soins infirmiers de la Seine Saint Denis

 

 

Elisabeth Noël-Hureaux

EXPERICE, France

 

 

Mots-clés : étudiants, infirmier, représentations, recherche, initiation, mémoire professionnel

 

 

Résumé

 

Depuis une décennie, la question de la formation universitaire pour les infirmières est l’objet de nombreux débats. Depuis le 31 juillet 2009, un nouveau référentiel de formation introduit la validation des compétences professionnelles et la licence dans le parcours LMD (accords de Bologne, 1999). Il s’agit ainsi de garantir une licence générale et de favoriser l’accès aux Masters avec la possibilité d’entreprendre un doctorat qui légitimerait la recherche en science infirmière. Ces nouvelles dispositions ont de fait amené à modifier les modalités d’obtention du Diplôme d’Etat en particulier en ce qui concerne le mémoire de fin d’études. Dans le référentiel une unité d’enseignement sur deux semestres (S4 et S6) prépare les étudiants à rédiger et à soutenir leur mémoire professionnel. En Seine St Denis les étudiants infirmiers bénéficient ainsi d’un enseignement en cours magistraux à l’université et de travaux dirigés construits en partenariat avec l’université et réalisés dans chaque Institut de Formation en Soins Infirmiers. Dans cette reconfiguration de la formation, nous avons cependant constaté une difficulté à adhérer à la notion de recherche, pourtant inscrite dans le référentiel, mais ressentie comme éloignée de la conception même du métier de soignant. Pour identifier cette résistance informelle, nos propos centreront la réflexion sur les liens qui peuvent être établis entre représentations (Jodelet, 1989) de la recherche et initiation à la recherche dans le cadre de la formation infirmière (Perrenoud, 1994).

Cette communication vise donc à caractériser les représentations des étudiants en soins infirmiers autour de l’enseignement magistral de l’initiation à la démarche de recherche effectué en septembre 2012, grâce à une question portant sur leur définition de la recherche lors du premier cours magistral. Les réponses de 85 étudiants font apparaître une nette méconnaissance de ce qu’est l’initiation à la recherche, voire une confusion entre recherche et recherche documentaire, ainsi qu’une absence de maîtrise des termes scientifiques en rapport avec la recherche.

Pour faire suite à cette première enquête et toujours en parallèle de notre expérience professionnelle d'enseignant-chercheur, la passation d’un questionnaire auprès de 89 autres étudiants en janvier 2013 a permis de compléter l’exploration de leurs représentations en ajoutant à la question sur la recherche, quatre questions fermées et une ouverte sur ce qu’ils pensaient du mémoire de fin d’études (Eymard, 2011).

S’il est constaté des changements pédagogiques par rapport à ce qui se faisait avant 2009, il reste encore à clarifier ce qu’est la recherche infirmière auprès des étudiants alors que la profession aspire à une reconnaissance par le développement d’une science infirmière. Une des questions qui demeure est : à côté des savoirs disciplinaires, accepte-t-on le principe d’une reconnaissance de savoirs liés à la pratique professionnelle (Cros, 2006), c’est à notre avis tout l’enjeu du débat auprès des étudiants en soins infirmiers concernant l’enseignement de l’initiation à la démarche de recherche.

 

 

 

Introduction

 

Depuis une décennie, la question de la formation universitaire pour les infirmières est l’objet de nombreux débats, cette formation étant jusqu’alors qualifiée de professionnelle, de niveau " technicien". Elle est basée sur le principe de l’alternance entre enseignements théoriques dispensés principalement en IFSI et enseignements pratiques acquis lors des stages sur les terrains d’exercice professionnel.

A date du 31 juillet 2009, un nouveau référentiel de formation introduit le caractère obligatoire de l’universitarisation comprenant la validation des compétences professionnelles et licence dans le parcours LMD (accords de Bologne, 1999). Il s’agit ainsi de garantir une licence générale et de favoriser l’accès aux Masters avec la poursuite possible en doctorat qui légitimerait la recherche en sciences infirmières.

Cette réforme s’inscrit dans un contexte économique et social en pleine mutation marqué par la mobilité professionnelle, la notion de formation tout au long de la vie, le développement des compétences comme des stratégies pour de nouvelles coopérations entre professionnels de santé. Elle implique aussi de reconnaître le manque d’attractivité de certaines professions de santé, puisque ces filières offrent peu souvent des formations diplômantes après le 1er niveau (licence). Les attentes sociétales et professionnelles sont tournées vers des objectifs de santé publique avec une évolution des connaissances et des techniques et une concrétisation dans les pratiques avancées et les projets collaboratifs tels les Programmes Hospitaliers en Recherche Infirmière et Paramédicale (2010).

Plus encore il s’agit de concilier une nouvelle conception de la formation entre savoirs théoriques visant à une formalisation de la pensée et pratique réflexive face à des visées professionnelles qui restent encore très souvent axées sur le "faire". La volonté des Instituts de Formation en Soins Infirmiers de progresser sur la recherche reste ambivalente, alors que dès 1984, l’Association de Recherche en Soins Infirmiers (ARSI) publie des recherches infirmières, même si le mémoire professionnel n'est inscrit dans le programme d'études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier que depuis 1992.

Ainsi, même s'il est constaté des changements pédagogiques par rapport à ce qui se faisait avant 2009, il reste encore à clarifier ce qu’est la recherche infirmière auprès des étudiants alors qu'un grand nombre d'infirmiers aspirent à une reconnaissance par le développement d’une science infirmière. Une question demeure. A côté des savoirs disciplinaires, accepte-t-on la reconnaissance de savoirs liés à la pratique professionnelle (Cros, 2006). C’est à notre avis tout l’enjeu du débat actuel pour justifier auprès des étudiants en soins infirmiers la pertinence de l’enseignement de l’initiation à la démarche de recherche.

Le cadre de cette recherche s’effectue en sciences de l’éducation. Le choix est de travailler sur le passage de l’universitarisation via l'initiation à la démarche de recherche à la professionnalisation, en utilisant le mémoire professionnel, comme levier entre la formation et l'exercice professionnel.

            Nous posons comme hypothèse que l’initiation à la démarche de recherche à ce jour, reste un exercice d'école qui n'a pas chez les étudiants de réelle visibilité, que ce soit pour la qualité de soins, pour la recherche clinique, ou encore pour la production ou la diffusion des savoirs.

Dans une première partie, nous définirons le cadre théorique de cette contribution en nous arrêtant sur la complexité des contours de l'universitarisation, sur le statut de l'initiation à la recherche avant d’évoquer la question du mémoire.

Dans une seconde partie, nous montrons comment une première étude sur les représentations de la recherche auprès des étudiants en soins infirmiers, a été enrichie d'un questionnaire portant sur le mémoire professionnel.

Nous terminerons sur l'analyse de ces résultats et les nouvelles questions posées en matière d'applications pédagogiques.

 

1. Cadre théorique

 

L’universitarisation pose le principe soit de donner un caractère universitaire à une formation en fonction de critères et de rigueur scientifique, soit de favoriser l’accès à une formation supérieure universitaire. Ainsi ce qui serait intégré à l’université serait donc universitarisé de fait et bénéficierait d’un label universitaire. (Bourdoncle, 2007) Cependant, bien que le processus, au niveau national, soit déjà engagé depuis plusieurs années par les différents acteurs de la profession infirmière (Etat, organisations professionnelles, employeurs, étudiants), cette notion reste ambiguë avec des visions singulières et des réalités diverses.

Universitariser le diplôme d'infirmier signifie adapter les contenus, prévoir de nouvelles modalités d’évaluation, définir les responsabilités des universitaires et des IFSI en déclarant que le Diplôme d’Etat permet l'obtention d'un grade licence en fonction de critères et de rigueur scientifique.

Françoise Acker nous rappelle qu’il s’agit d’une "action de transformation de la formation"  qui outre le fait de changer de lieu et d’institution renvoie aux " déplacements que ce passage à l’université peut permettre d’initier et les conséquences que cela peut entrainer non seulement pour la profession mais aussi pour la société." (2008)

C'est aussi une réponse à une " aspiration historique de la formation infirmière" soulignée par Martine Perrasse, ancienne présidente du Comité d’Entente des Formations Infirmières et Cadres (CEFIEC, 2005). Pour l’Université, dont les missions sont la recherche et l’acquisition de savoirs généralistes, c’est renforcer une attractivité autour de la professionnalisation, en transformant des savoirs en compétences (Wittorski, 2005) comme décliné dans le référentiel de 2009.

Si l’on en croit les discours qui se tiennent en son nom ou à son propos, la recherche en santé tient à la fois de la science par la rigueur méthodologique et intellectuelle et de l’action inscrite socialement par son lien avec l’éthique et la destination pratique de ses résultats (Vial, 2000). Ainsi, pour Monique Formarier (chercheure en sciences infirmières), " la recherche est un mode de pensée scientifique introduisant un rapport au savoir différent " (1989) qui se situe dans un va et vient permanent entre théorie et pratique, dans une démarche où chacun de ces deux pôles est un moteur pour l’autre.

Nous pouvons compléter cette définition avec les propos de De Ketele et Rogiers, pour qui la recherche est " un processus systématiquement et intentionnellement orienté et ajusté en vue d’innover ou d’augmenter la connaissance dans un domaine donné" (1996).                   

            La profession a choisi de parler d’initiation à la démarche de recherche dans le référentiel et non de méthodologie de la recherche en vue d'une évolution de l'identité professionnelle: " l’initiation à la recherche et les apprentissages faits en formation initiale seront mobilisés dans l’activité professionnelle, constitueront un premier niveau de maîtrise de la démarche pour des formations ultérieures." (ARS, juin 2013) C'était déjà les propos tenus en 2009 par Joëlle Kozlowski, actuelle présidente du CEFIEC, "la recherche va devenir un quotidien pour l’infirmière et cette initiation l’aidera à présenter ses projets."

            Le législateur n’a pas évoqué la démarche de recherche comme " fil conducteur méthodologique qui aide à progresser d’une étape à une autre et à réaliser chacune d’elles aussi correctement que possible " (Quivy, Van Campenhoudt, 2006) car le mot "initiation" rappelle la référence au début, au commencement, au premier pas. Ce qui ferait qu’un "initié" devienne un chercheur dépendra essentiellement de ses capacités personnelles de réinvestissement des outils, méthodes et connaissances qu’il s’est approprié au cours de cette période préparatoire.

            Nous nous sommes appuyés sur les propos de Perrenoud (1994) qui donne trois justifications à la terminologie "initiation à la démarche de recherche" dans une formation initiale, à savoir "comme mode d’appropriation active de connaissances de base en sciences humaines; comme préparation à utiliser les résultats de la recherche en éducation ou à participer à son développement, tout au long de la carrière ; comme paradigme transposable dans le cadre d’une pratique réfléchie." Comme chez les enseignants, l’initiation à la démarche de recherche reste considérée, dans le référentiel de formation en soins infirmiers, comme un aspect secondaire de la formation professionnelle des futurs infirmiers puisque l’intégralité des enseignements correspondent à 24 ECTS sur 180, soit 13% des ECTS nécessaires à l’obtention du Diplôme d’Etat. Trois des six domaines d’enseignements sont placés sous la responsabilité de l’université et destinés à faire acquérir des savoirs "contributifs" et trois sous celle des IFSI pour les savoirs infirmiers "coeur de métier" dont l’initiation à la démarche de recherche. Deux unités d’enseignement représentant un volume horaire global de 40 h en cours magistraux et 25h en travaux dirigés sont réparties sur les semestres 4 et 6 et intitulées Initiation à la démarche de recherche. Elles comprennent des éléments de contenu en lien avec les compétences  7 et 8 "Analyse de la qualité, améliorer sa "pratique professionnelle" et "Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques."

            Les modalités d’évaluation de ces UE prévoient la réalisation d’un résumé de recherche au semestre 4 et un mémoire professionnel évalué à l’écrit avec une soutenance orale au semestre 6. Ainsi, à l’issue de la 3ème année de formation, il est demandé aux étudiants en soins infirmiers de rédiger un "mémoire de fin d’études" de 25 à 30 pages. "Le mémoire traduit le savoir en sciences infirmières, les capacités d’analyse et de synthèse, l’appropriation d’une méthodologie et des règles de la démarche scientifique, le respect des consignes, la maîtrise de la langue écrite. Les capacités mobilisées pour la réalisation du mémoire de fin d’étude, au-delà de l’épreuve pour l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier (DEI), sont in fine celles qu’il faudra d’abord mettre en œuvre pour penser et dispenser les soins de santé." (ARS, 2013: 5 )

            Concernant le mémoire de fin d’études en soins infirmiers, l’ARS Ile de France a élaboré une procédure spécifiant que c’est un travail d’initiation à la démarche de recherche.

" Ce mémoire de fin d’études est un travail écrit et individuel. Il s’appuie sur une ou des situations professionnelles dite(s) " situation(s) d’appel", comme sources de questionnement. Il s’agit de situations professionnelles mettant en jeu des pratiques soignantes. Le processus cherche à décrire les phénomènes observés, les explorer, établir les relations existantes entre les phénomènes et tenter de donner des éléments de compréhension en interrogeant les connaissances des disciplines relevant des champs des sciences humaines, sciences biologiques et médicales, sciences et techniques infirmières." (ARS, 2013: 8)

L’étudiant est amené à problématiser de façon singulière une situation professionnelle, à rassembler des données empiriques et théoriques, à les analyser, à les mettre en relation, leur donner du sens et à traduire le cheminement de sa réflexion. Le mémoire s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins et de développement de la recherche en soins infirmiers.

            Le parti-pris en Ile de France d’une initiation à la démarche de recherche dans les études se traduit par le fait que le mémoire est précédé d’une note de recherche de 4 à 5 pages présentant la situation d’appel, le questionnement de départ, la justification des références théoriques sur laquelle l’étudiant appuiera son travail, et la méthodologie de recherche envisagée. ( ARS, 2013: 9)

"Le travail demandé aux étudiants en soins infirmiers s’intègre dans une démarche appelée « recherche compréhensive» qui vise la compréhension d’un fait ou d’une situation. En référence au modèle empirico-inductif, la recherche compréhensive vise à donner un sens aux phénomènes analysés à partir de l’étude des facteurs d’une situation prise dans sa complexité." ( ARS, 2013: 7)

Il s’agit dès lors d’apprendre à ne pas intervenir mais plutôt à acquérir un positionnement de chercheur dans les aspects multiples de compréhension d’une situation professionnelle.

            En Seine Saint Denis, suite à la mise en place de la convention entre l'Université Paris 13 et les IFSI du département, les directions des sept IFSI ont souhaité que les enseignements en cours magistraux s’effectuent à l’université pour l'ensemble des étudiants. Cette décision collégiale a été prise à la fois pour permettre une harmonisation des contenus dispensés, une opportunité pour les formateurs d'assister aux enseignements et une découverte de l’Université dans le but de "démystifier/désacraliser" le lieu.

            La lecture de l’article " les savoirs : quelle utilisation dans le travail de fin d’études des étudiants infirmiers " (Lamy, Eymard 2008) préconisant " un lâcher prise" sur les "certitudes" des étudiants nous a convaincu de travailler sur les représentations comme point de départ à l’analyse de cette résistance. La première raison relevait de la définition même des représentations sociales "comme une forme de connaissance socialement élaborée et partagée," distinctes de la connaissance scientifique, "ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social" (Jodelet, 1989), ici en l'occurrence les étudiants en soins infirmiers de fin de 2ème année. La seconde en lien avec l'écho intérieur que pouvait produire ce mot "recherche" comme systèmes d’interprétations, qui régissent notre relation au monde et aux autres, orientent et organisent les conduites et les communications sociales, ainsi que l’intégration au groupe et la transmission des savoirs (Jodelet, 1989).

            Dans cette reconfiguration de la formation, nous avons constaté que l'adhésion à la recherche ne va pas de soi. Même si elle est inscrite dans le référentiel, celle-ci est perçue comme éloignée de la conception même du métier de soignant.

 

2.Méthodologie de l'étude

 

L’étude longitudinale présentée vise à renseigner les représentations que les étudiants ont de l’initiation à la démarche de recherche infirmière telle qu’elle est désormais instituée dans le programme officiel et d’en mesurer ainsi les niveaux de compréhension. S’agit-il pour les étudiants en soins infirmiers d’une transformation de compétences renforçant le processus de professionnalisation ou est-ce encore une application méthodologique déconnectée de leur future pratique professionnelle ? Quelle est la plus-value de ces savoirs "académiques" universitaires dont les IFSI ont la responsabilité dans le cadre de cette unité d'enseignement ?

Lors du premier cours magistral "d’initiation à la démarche de recherche", en amphithéâtre, à l’université Paris 13, nous avons donc proposé aux étudiants en soins infirmiers une question ouverte  donnant lieu à une expression écrite spontanée afin de repérer les différentes significations que suscite pour eux la notion de recherche.

Nous avons intentionnellement posé la question :" qu’est-ce que la recherche pour vous ?" plutôt que : "qu’est-ce que l’initiation à la démarche de recherche pour vous ?" car l’évocation des représentations de la recherche et non de " l’initiation à " nous a semblé plus facile et accessible pour un plus grand nombre.

Cette recherche s’est ainsi faite en deux temps, de façon randomisée. La première a permis l’exploitation des productions de 85 étudiants-infirmiers en 2012, la seconde complétée par l’exploitation des productions de 89 étudiants-infirmiers en 2013.

Les résultats de la première enquête ont montré que pour les étudiants la recherche est un mode opératoire c'est-à-dire une méthode (en S4 et en S6) en vue de la validation d’une UE pour l’obtention d’un résultat: le Diplôme d’Etat. Cela s'oppose au développement d'un processus, d'un cheminement, d'un déroulement de pensée passant par la prise en compte des tâtonnements, des interrogations, des doutes. La façon de mettre en avant l’opérationnalité, c’est-à-dire de détourner la finalité de la recherche interrogeait la posture même de l'étudiant puisque la pratique professionnelle infirmière ne s’inscrit pas exclusivement dans " l’agir". Les enseignements sur la recherche sont ainsi utilisés par les étudiants pour une application strictement limitée à la rédaction du mémoire et non comme source d’un questionnement qui leur serait nécessaire à la qualité des soins pour leurs pratiques professionnelles.

            Un complément est ajouté à la question "qu’est-ce que la recherche pour vous ?" au verso de la feuille distribuée à tous, un questionnaire sur "le mémoire de fin d’études c’est pour vous ?" portant sur les attendus principaux du mémoire professionnel au regard des directives de l’ARS Ile de France.

Une question ouverte permet de savoir à partir de quelles références les étudiants identifient la recherche, d’autant qu’elle était renforcée par le « pour vous » afin de repérer les degrés d'implication de chacun.

            Quant au choix du questionnaire reprenant les items tels que "la problématisation de la situation professionnelle, la démarche d’amélioration de la qualité des soins, la présentation du cheminement de la réflexion, le développement de la recherche infirmière", il alliait à la fois les dimensions " mémoire", c’est-à dire production de chaque étudiant et "professionnel" rappelant les directives attendues par la profession infirmière.

Il s’agissait d’envisager les articulations que l’étudiant faisait entre initiation à la démarche de recherche et mémoire professionnel, c’est-à-dire entre la recherche comme méthode et la recherche comme finalité.

 

3.Résultats

 

            Le traitement des données recueillies a été réalisé, selon une méthode mixte, en croisant des critères quantitatifs (dénombrements) et qualitatifs (analyse de contenus). Ainsi, le degré d’implication de l’étudiant vis-à-vis de la recherche a été appréhendé quantitativement sur le nombre de lignes de sa production écrite (ou absence de production). Sa compréhension de la notion a été analysée à travers le choix sémantique dans le contenu.

            Il est à noter que les formulations des items proposés dans le questionnaire fermé ont eu sûrement un impact sur la formulation des réponses dans le questionnaire ouvert : ce qui est un biais à considérer dans les résultats présentés. Pour exemple, nous pouvons dire que le questionnaire sur le mémoire comme la question sur la recherche produisent une même réponse qui est celle de "l'amélioration de la qualité des soins" avec l'utilisation des mêmes mots.

Nous sommes partis du postulat que l'implication des étudiants est corroborée au nombre de lignes à la question : "Qu’est-ce que la recherche pour vous?

 

Aucune réponse

10%

Sans commentaire

De 1 à 4 lignes

64,2%

réfléchir/améliorer les pratiques, solutionner des problèmes, développer des connaissances scientifiques, projet professionnel

De 5 à 10 lignes

20,2%

Notion de méthodes, de procédés, démarche /investigation/analyse

Plus de 10 lignes

5.6%

Notions d’amélioration posture professionnelle+Avancées connaissances inf.

 

Un quart des étudiants se sent impliqué par la notion de recherche, ce qui montre que cette notion est identifiée certes, mais de façon très hétérogène. Le renflement de la courbe de Gauss obtenue (soit 84%) montre que  la recherche est conçue comme un ensemble d’outils s’inscrivant dans un projet professionnel pour améliorer les pratiques. Les extrêmes en révèlent soit une méconnaissance ou un désintérêt pour cette notion (10%) soit une connaissance générale (5.6%).

 

Pour délimiter de façon plus précise leur degré de connaissances sur la notion de recherche, nous avons repéré les termes correspondant à une ou plusieurs des sept étapes de la recherche

Etape 1

La question du départ

37%

Etape 2

L’exploration

34,8%

Etape 3

La problématique

16,8%

Etape 4

La construction du modèle d’analyse

7,8%

Etape 5

L’observation

5,6%

Etape 6

L’analyse des informations

16,8%

Etape 7

Les conclusions

34,8%

Les résultats globalement inférieurs à 50% révèlent que les représentations de la recherche varient selon les IFSI et dépendent de la préparation à ces enseignements qui a été faite de façon hétérogène. Les résultats confirment que les étudiants sont bien en situation d’apprentissage de l’initiation à la démarche de recherche. Certains y ont vu des similitudes avec les analyses de situation qu’ils font depuis la première année, et correspondent à la situation d’appel, point de départ pour construire la question de départ.

C’est d’ailleurs pour cela que la majorité d’entre eux ont cette connaissance exclusive des deux premières étapes. Le point de scission se situerait d’ailleurs entre ces deux premières étapes correspondant à une expérience professionnelle acquise en stage et la mise en mouvement pour la recherche proprement dite. En effet pour la majeure partie d’entre eux l’observation comme travail de terrain demandée en stage résulte d’une posture d’étudiant et ne s’inscrit pas comme une étape à part entière de la méthodologie de recherche.

 

Au verso de la même feuille nous retrouvions la question suivante "Le mémoire de fin d’études c’est pour vous?" assortie de cinq items au choix.

 

Les étudiants ont répondu ainsi :

 

OUI

NON

" ne sais pas"

1) Une problématisation de situation professionnelle

92,1%

6,7%

1,1%

2) Une démarche d’amélioration de la qualité des soins

78,6%

15,7%

5,6%

3) Une présentation du cheminement de réflexion

91%

6,7%

2,2%

4) Un développement de la recherche infirmière

77,5%

12,3%

10,1%

5) Autre (réponse libre)

49,4% sans réponse

+ 10,1% " réflexion

sur pratiques

 

En cochant à plus de 90% les cases relatives à la définition du mémoire en tant que problématisation de situation professionnelle et cheminement de réflexion, nous pouvons affirmer qu'il y a une compréhension de la finalité du mémoire, comme dimension formative.

Cependant 21,3% des étudiants n’associent pas le mémoire à la qualité des soins  et 22,4% n’ont pas saisi la dimension de " recherche infirmière" comme enjeu de leur profession. Ils sont la moitié à ne rien dire de plus de ce travail scolaire qui pourtant les embolise dans leur vie d’étudiant dès la fin de la deuxième année et qui va se poursuivre jusqu’au Diplôme d’Etat.

Le mémoire reste majoritairement axé sur une pratique individuelle infirmière et n'est pas intégré à un processus de diffusion ni de transférabilité de la recherche pour faire évoluer les pratiques en soins infirmiers.

Les étudiants sont centrés plus sur la notion d'amélioration de leur pratique individuelle que sur la démarche de recherche

La plupart des étudiants méconnaissent la définition même de ce qu'est un mémoire professionnel. Ils ont compris ce qu'est la présentation d'une situation professionnelle, sa problématisation et le cheminement de réflexion, en rapport avec la grille d'évaluation. Cela voudrait-il dire qu'ils connaissent les distinctions entre problématisation et problématique.

On remarque avec un certain étonnement qu’un tiers d’entre eux n'envisage pas le mémoire comme support d'une démarche d'amélioration de la qualité des soins, ni comme un développement de la recherche infirmière.

De façon globale, les résultats de ces questionnaires confirment la difficulté des étudiants en soins infirmiers à intégrer cette nouvelle orientation de formation, pourtant inscrite dans le référentiel de formation infirmière. Leur implication pour la recherche est variable et semble dépendre de la compréhension qu’ils ont de cette notion comme nouvelle forme de penser leurs pratiques et comme enjeu de revalorisation de leur profession.

 

4.Discussion

 

Ce qui ressort de cette analyse est  le détournement d’une pratique affichée et revendiquée de la recherche qui de fait en bouscule la notion même. Il est vrai que les termes "mémoire professionnel" et "initiation à la recherche" peuvent sembler antinomiques si l’on considère que l'aspect professionnel peut se substituer à l'aspect réflexion, construction, respect d'une méthodologie et des critères d'un écrit scientifique. Dès lors, nous ne pouvons qu’admettre un fort décalage entre initiation à la recherche et mobilisation des savoirs dans la recherche.

Les instances nationales ou internationales (CII, SIDIEF) s’accordent à dire que les professionnels de santé sont face à une nécessaire transformation de leur rôle de soignants. Par conséquent, la formation doit les y préparer entraînant leur réflexion avec la rigueur d’une démarche de recherche leur permettant de construire des savoirs en fonction des compétences à acquérir pour soigner et de l'évolution des demandes sociétales. Le développement de formations continues, de congrès, de publicités autour de recherches infirmières est quotidien car la recherche est brandie comme un mode d’engagement, forme d’injonction à la professionnalisation.

Au travers de la réponse des étudiants, nous voyons aussi que le mémoire est un travail d'école. En IFSI on " apprend". La majorité d’entre eux reste dans ce rôle d’étudiant et non pas d'acteur de leur formation en soins infirmiers. Pourtant, pour se professionnaliser, l’étudiant a besoin de contextualiser ses apprentissages et de confronter la méthodologie de recherche à sa découverte de l’exercice de la profession selon deux postulats du référentiel : l’alternance et la pratique réflexive. Pour la majorité d’entre eux, les études sont comprises comme permettant d'accéder à une opérationnalité sur le terrain et non pas comme un tremplin vers un avenir où l'université serait une étape nécessaire. Les étudiants ne sont pas encore engagés dans la recherche infirmière comme ayant des choses à dire, à diffuser de par leur production écrite, celle-ci reste cantonnée à des sites professionnels. Il est vrai que les objectifs entre recherche et mémoire professionnel diffèrent : la recherche s’adresse à une communauté scientifique alors que le mémoire professionnel est une commande permettant d’avoir les 10 ECTS parmi les 180 pour obtenir le Diplôme d’Etat. La soutenance s'effectue devant un jury composé exclusivement de pairs professionnels, excluant ainsi toute controverse.

Les étudiants s'inscrivent dans une image du professionnel "d'autrefois" comme s’il s'agissait de rester dans un rôle d’application, qui gêne sans doute la posture d’implication attendue dans les objectifs du référentiel. A ce titre, le discours social participe à maintenir l'infirmière dans une certaine forme du métier qui est de voir et d’agir comme si implicitement la dimension de réflexion, d’anticipation à l’action se trouvaient être évacuées.

Ainsi les résultats de l’étude sur les représentations des étudiants portant sur la recherche comme sur le mémoire font apparaître les représentations traditionnelles de la profession.

Conclusion

 

Si l'on veut que l'initiation à la recherche ne soit pas plaquée, il est nécessaire de l'envisager comme intégrée à la concrétisation du travail de fin d'études et dans une projection de la pratique du soin et ne pas la déconnecter en se focalisant exclusivement sur les enjeux de la validation du "Mémoire de fin d’études".

Repenser la formation à la recherche c'est engager un dispositif où l'étudiant en soins infirmiers participe à la transformation des représentations de la recherche pour s'inscrire dans une nouvelle forme de pratique professionnelle.

            Certes s'il y a une évolution indiscutable avec la volonté de la profession de passer d'une formation à un enseignement, il reste encore un pas à franchir pour "être à l'université". L'initiation à la recherche auprès des étudiants en soins infirmiers n'en est qu'à ses débuts. Il s'agit de réfléchir en profondeur à comment décomplexer l'accès à ce savoir qui pour un grand nombre d'étudiants en soins infirmiers semble  encore inaccessible...

La professionnalisation des étudiants passerait-elle par un mode de communication scientifique associé à une démarche pédagogique alliant les attendus du référentiel et transformant ainsi les résistances de chacun?

 

Références bibliographiques

 

Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d'Etat d'Infirmier .

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485/2 Recherche dans le domaine de la sante et recherche en sciences de l’éducation : apprentissages infirmiers en situation de travail

 

 

Anne Gaudry Muller

CREF EA 1589, Université Paris Ouest Nanterre La Défense, France

 

 

Mots clés : recherche, santé, apprentissages, épistémologie, savoirs

 

 

Résumé :

 

En France, le système de santé et la profession infirmière sont confrontés tous deux à des défis d’envergure. Si pour le premier, il s’agit d’assurer dans un environnement en évolution permanente sa mission : répondre aux besoins de santé de la population en proposant une offre de soins adaptée et efficiente, il est question pour la profession infirmière de l’émergence et la reconnaissance d’une discipline en soins infirmiers. Ainsi, rationalisation du système de santé et amélioration de la qualité des soins sont des enjeux majeurs au niveau national, social, économique et humain. Ministère, profession infirmière, Conseil International des infirmières ou encore Association de Recherche en Soins Infirmiers s’organisent afin de concourir aux mêmes objectifs : réformes institutionnelles, coopérations entre professionnels de santé, redéfinition des contours des métiers,  émergence de nouveaux métiers (pratiques avancées infirmières) réingénierie des formations.

Cette communication vise à caractériser l’épistémologie des savoirs appris par les infirmiers en situation de travail. Ces apprentissages professionnels informels permettent au professionnel d’acquérir et d’ajuster ses connaissances et habiletés nécessaires à la compétence dans le  juste à temps et ainsi de se professionnaliser (Le Boterf , 2010).

Lors d’une enquête exploratoire auprès de trente infirmières, exerçant dans différents  services  sur deux terrains, clinique et hôpital, nous avons recueilli les apprentissages quotidiens consignés dans un journal de bord.

L’analyse empirique  des apprentissages met en évidence une épistémologie des savoirs des cinq cent apprentissages déclarés par les professionnels. Ces savoirs mobilisés dans la pratique (Carper, 1978) sont de quatre types : un savoir empirique des manifestations de la santé et de la maladie qui résulte d’une conceptualisation  et revêt un caractère scientifique (Debout, 2008). Un savoir artistique, expérientiel utilisé pour prodiguer un soin individualisé à la personne, en mobilisant des connaissances théoriques et techniques. Un savoir personnel, basé sur la connaissance de soi et d’autrui précise la représentation et le sens attribués par le professionnel aux situations vécues. Enfin, un savoir éthique qui favorise des choix moraux en situations réelles de soins.

 

Introduction

 

            Le congrès de l’Association Nationale Française des Infirmières et Infirmiers Diplômés et Etudiants en 2012 s’ouvre sur ces mots : « Dans notre quête de soins de santé de qualité et accessibles, nous devons constamment nous efforcer d’appliquer aux services infirmiers des approches fondées sur les preuves ». Ainsi cette introduction pose t’elle d’emblée la nécessité de la recherche, dans l’articulation entre la qualité des soins et les soins basés sur des preuves.

            Au regard des mutations notamment celles du contexte hospitalier et de l’évolution constante des savoirs à mobiliser dans la pratique quotidienne, la professionnalisation permanente des infirmières nécessite à la fois l’apprentissage et la recherche. La compréhension des pratiques d’apprentissage informel (CEDEFOP, 2009) des professionnels en poste dans les établissements de santé pour être compétent dans le « juste à temps » des soins à prodiguer aux patients devient un enjeu de taille. Il en est de même pour l’épistémologie des savoirs utiles et nécessaires à la pratique infirmière au quotidien, condition de qualité et de sécurité des soins.

            Dans une recherche qualitative, nous mettrons en exergue les pratiques d’apprentissages informels sur le terrain. Ces apprentissages informels, c'est-à-dire secondaires aux activités de la vie quotidienne, ni organisés ni structurés, ont un caractère non intentionnel la plupart du temps. (CEDEFOP, 2009). Le corpus des apprentissages informels et savoirs infirmiers mobilisés s’appuient sur des données empiriques recueillies lors d’une recherche exploratoire auprès de trente professionnels de terrain. Les résultats montrent une réflexivité des professionnels de santé pour s’adapter aux évolutions du métier et du contexte.

 

1. Le contexte de la recherche : vers une articulation de logiques de soins

 

            Suite à une évolution de la demande de soins nouvelle et plurielle, des changements de logiques et de techniques de soins et de communication émergent, où l'usager devient acteur du système de santé.

            Le Ministère de la Santé met en œuvre et articule diverses réformes impactant la pratique et la formation pour une même finalité, la qualité des soins et le service rendu au patient. Les enjeux sont d’ordre économique et humain, liés à l’exercice compétent du métier, à la mobilisation pertinente des ressources du professionnel en situation (Le Boterf, 2010). La recherche est un moyen de professionnalisation et de  revendication pour une discipline en soins infirmiers. De 2008 à 2013 de nombreuses réformes ont vu le jour que ce soit dans le lieu d’exercice ou dans la formation infirmière. La réforme hospitalière de la « nouvelle gouvernance » transforme le fonctionnement de l’institution hospitalière, instaurant une évolution de sa gestion, de son fonctionnement, de son organisation interne et de ses valeurs. Les parcours de soins des patients sont repensés avec un renforcement des collaborations entre professionnels de santé au sein des territoires de santé (Couty, 2013, de Kervasdoué, 2011).

            La loi « Hôpital Patient Santé Territoire » promeut une offre de soins large, de qualité c'est-à-dire avec une qualité de soins prouvée répondant à l’ensemble des besoins de santé, et accessibles à tous. Un programme hospitalier de recherche infirmière (PHRI, 2009) vise à développer la recherche en soins infirmiers en France et la qualité des soins. La Haute Autorité de Santé met en place des leviers de changements que sont les recommandations professionnelles et l’évaluation des pratiques professionnelles, par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. La coopération entre professionnels de santé médicaux et paramédicaux développe de nouveaux modes d’exercice collectif et des transferts d’activité pour optimiser une production de soins de qualité à moindre coût (Reynaudi, Sauneron, 2011). Ces différentes réformes concourent à la qualité et la sécurité des soins et sont liées à l’exercice compétent du métier, c'est-à-dire à la mobilisation pertinente des ressources du professionnel en situation (Le Boterf, 2010).

            La formation des professionnels, initiale et continue, se doit alors d’évoluer pour répondre aux attentes en termes de professionnalisation et de nouveau métier. In fine, il s’agit de mobiliser des connaissances et habiletés, des compétences spécifiques pour prendre en charge de manière pertinente un patient dans son environnement. Dans ce contexte où le développement de compétences initiales, nouvelles ou de « métacompétences » est exigé, la réingénierie de la formation initiale infirmière de 2009 est un autre levier de changement. En cela, elle suit le Conseil International des Infirmières (1998) qui prône la formation des infirmières à la conduite de recherches, à l’analyse critique des résultats de recherche et aux transferts de connaissances dans les pratiques de soins.

            Le référentiel de formation vise à la professionnalisation de l’infirmier selon une logique de compétence, à «apprendre à apprendre » pour répondre aux diverses évolutions. Il s’inscrit dans le paradigme du socioconstructivisme. Ainsi les étudiants entrent-ils dans un parcours de professionnalisation qu’ils suivront tout au long de leur carrière, puisque la formation continue tout au long de la vie est instaurée depuis 2008 dans la fonction publique hospitalière. Celle-ci a pour objectif de développer les compétences des professionnels pour faciliter leur adaptation aux nouvelles logiques de gestion et d’organisation. Le développement professionnel continu est d’actualité. La recherche est un axe développé dans le programme. Il s’agit d’une initiation à la recherche. Se pose alors la question des savoirs à acquérir et à intégrer, des connaissances requises pour la pratique quotidienne infirmière, laquelle comprend une activité de recherche.

 

2. L’état des lieux de la recherche en soins infirmiers aujourd’hui

 

La recherche en soins infirmiers se situe dans un large champ, celui du domaine de la santé. Plusieurs définitions complémentaires peuvent en être données.

 

2.1       De définition en définitions

            Selon le Conseil International des Infirmières, « la recherche dans le domaine des soins infirmiers est une démarche qui procède d’une quête systématique visant à dégager de nouveaux savoirs infirmiers au bénéfice des patients, des familles et des communautés ». Ce type de définition de la recherche, en tant que positionnement militant, englobe tous les aspects des questions de santé qui revêtent un intérêt quelconque pour les soins infirmiers, y compris pour ce qui est de la promotion de la santé, de la prévention des maladies, des soins aux individus de tous âges pendant leur maladie, durant leur rétablissement ou lors de l’accompagnement vers une mort dans la dignité et la paix. « Elle applique l’approche scientifique à une démarche qui a pour objet de faire avancer l’état des connaissances, d’obtenir des réponses à des questions ou de résoudre des problèmes.» (CII, 1998). La recherche est encore définie comme un « processus systématiquement et intentionnellement orienté et ajusté en vue d’innover ou d’augmenter la connaissance dans un domaine donné. » (De Ketele, Rogiers, 1996). Elle porte sur « la qualité et la sécurité des activités et des services de soins, l’organisation et la gestion de ces services, l'évaluation des organisations, l'impact des politiques de santé et des outils de régulation et de formation sur la qualité et l'efficience des pratiques et des organisations des soins infirmiers » (Circulaire DHOS, septembre 2009). Ces définitions mettent l’accent sur les notions de processus et de démarche, de quête ou d’augmentation de nouveaux savoirs ou de connaissances dans un domaine donné, pour le bénéfice de populations différentes. Qu’en est-il du statut des savoirs ?

 

2.2       Des méthodologies plurielles, un flou sur le statut des savoirs

            La profession infirmière n’ayant pas su, à ce jour, faire reconnaître ou démontrer l’existence d’une discipline infirmière, les recherches liées aux soins infirmiers, au métier et à sa formation sont disséminées dans les domaines tels que les sciences sociales et humaines, les sciences de l’éducation, la santé publique, la médecine, l’éthique etc. (Vial, 2000). Les méthodologies utilisées sont celles des différents types de recherche : fondamentale, descriptive, empirique, expérimentale, clinique, appliquée voire même recherche-action. Ce foisonnement ouvre à toutes les potentialités possibles et peut apparaître telle une richesse, alors que paradoxalement il résulte plutôt d’un manque de consistance, d’un flou et nécessite de travailler sur l’essence même de ce qu’est le soin infirmier ou même une discipline infirmière. Penser l’épistémologie permettrait de préciser l’appellation et de nommer ce que pourrait être une discipline et la recherche y afférant : recherche en santé, recherche infirmière, recherche clinique infirmière, recherche en soins, recherche en soins infirmiers ou encore recherche en sciences infirmière. La non formalisation d’un terme unique montre l’absence de consensus de la profession, participant au flou et engendrant la dissémination des recherches dans des champs impropres à la profession. Comment pourrait-il en être autrement alors que Nadot (2002) recense dans les écrits professionnels francophones pas moins de quarante cinq qualitatifs du mot soin et que le terme savoir est équivoque ?

 

2.3 Entre recherche, discipline et savoirs

            Le fait que les différents types de recherche se discriminent et s’articulent amènent à une réflexion épistémologique sur le statut des savoirs produits par chacune des disciplines, sciences de l’éducation ou sciences infirmière. Cela nécessite de se pencher sur l’épistémologie des sciences et des savoirs, d’avoir une approche de la nature des savoirs infirmiers nécessaires à la pratique quotidienne. Pour Nadot, une discipline existe dans un champ pratique et doit prendre en compte les dimensions d’espace et de temps. Sa conceptualisation montre l’évolution des pratiques de soins situées dans une culture et un champ d’activités spécifiques. Le caractère de spécificité résiderait non pas dans l’acte de soin mais dans « la grandeur, la réputation ou la valorisation du savoir qui y est liée » et dans « la possibilité d’accéder à la source de ce savoir et de le communiquer » (Nadot, 2002). L’on voit ici l’enjeu que peut revêtir la recherche dans cette configuration, faire émerger les savoirs nécessaires à la pratique du métier, les produire, les valider, les formaliser et les diffuser en vue d’une appropriation aux pairs et aux novices. La réflexion et la formalisation permettent que l’expérience se transforme en savoir.

 

2.4 Les savoirs de la pratique professionnelle, un champ étendu, variable et évolutif

            Le champ des savoirs que l’infirmière doit être en capacité de mobiliser est étendu, variable et évolutif selon les contextes d’exercice. Les activités infirmières sont recensées et décrites dans un référentiel susceptible d’évoluer. L’émergence de nouveaux métiers nécessite de préciser pour chacun sa singularité, son cœur de métier et sa complémentarité avec les métiers connexes. La coopération entre les paramédicaux et les autres professionnels entraîne des besoins d’acculturation variables selon les spécialités et les contextes. La diversification des savoirs infirmiers nécessaires à l’exercice compétent de la profession exige au quotidien un effort d’apprentissage (Carré, Muller, 2009). Les professionnels réalisent dans la pratique quotidienne des apprentissages informels pour être performants dans le « juste à temps » des soins. L’offre de soins de qualité à la population nécessite une professionnalisation permanente de l’infirmière, l’acquisition de savoirs, de savoir-faire ou d’attitudes. Dans le domaine de la santé, la recherche en soins, synonyme de qualité, est un moyen au service de cette professionnalisation et concoure à la reconnaissance de la discipline infirmière. Un paradoxe existe alors pour les professionnels entre apprendre de manière informelle et apprendre de la recherche, voire produire des savoirs. C’est en naviguant dans cet entre-deux que la profession progresse.

 

2.5 Evolution de la modalité d’apprentissage vers des apprentissages informels

            Depuis 2012, la promotion des soins infirmiers fondée sur des preuves est  un objectif de l’ANFIIDE, les savoirs tacites du compagnonnage tendent vers des savoirs scientifiques voire des données probantes relevant d’une evidence-based nursing (Debout, 2012). Ces processus de transformation des savoirs dans et de la pratique requièrent un changement de postures de l’infirmière : l’une réflexive dans la mobilisation des savoirs pertinents et adaptés issus de la recherche dans la pratique et l’autre pro active de recherche pour la production de nouveaux savoirs. Mais qu’en est-il réellement?

            Nous montrerons dans cette recherche que l’infirmière réalise sur le terrain des apprentissages informels lui permettant d’acquérir et d’ajuster les savoirs et savoir-faire nécessaires à la pratique de soins, correspondant aux situations de travail. Ces apprentissages informels (CEDEFOP 2009) permettent aux infirmiers de savoir agir en situation (Le Boterf, 2010) et correspondent à un apprentissage permanent, dont le périmètre reste à définir. Réalisés par les infirmiers dans leur pratique professionnelle, ce sont des apprentissages professionnels informels tels que définis par Carré et Charbonnier (2003) : « tout phénomène d’acquisition et/ou de modification durable de savoirs (déclaratifs, procéduraux ou comportementaux) produits en dehors des périodes explicitement consacrées par le sujet aux actions de formations instituées et susceptibles d’être investis dans l’activité professionnelle » qui trouvent leur source dans les dimensions relationnelles du travail et dans la confrontation aux aléas relationnels (initiation, panne, incident) ».Toutefois, la culture infirmière, malgré ses velléités d’émancipation du mode médical et les leviers mis à sa disposition pour apprendre de manière formelle privilégie encore aujourd’hui dans la pratique les apprentissages implicites, tacites du compagnonnage ou de la socialisation (Dubar, 1996).

            Si les recherches dans le domaine infirmier ne font pas légion, elles sont cependant plurielles surtout dans le monde anglo-saxon. En France aucune recherche sur le thème des apprentissages informels infirmiers n’est répertoriée avant 2009, une première publication de notre part (Carré, Muller, 2009). Le phénomène est paradoxal encore pour cette profession puisque de l’Histoire à aujourd’hui, les apprentissages semblent se perpétrer par voies d’expérience et par transmission. Les professionnels le perçoivent puisqu’ils ont contribué à mettre la réflexivité comme élément clé du référentiel de formation.

 

3. De l’épistémologie des savoirs de la pratique à l’épistémologie des savoirs des apprentissages informels

 

3.1 Méthodologie de recherche

            L’enquête qualitative a eu lieu auprès d’une population de trente infirmières, exerçant dans différents  services  sur deux terrains d’enquête, une clinique et un hôpital. L’objet de recherche, les apprentissages infirmiers dans la pratique mettent en évidence les savoirs appris nécessaires à la pratique. Un outil, le journal de bord, permet le recueil des apprentissages réalisés chaque jour, pendant six semaines. Les infirmiers y consignent la date, les connaissances, savoir-faire, ou attitudes appris dans la journée, l’occasion d’apprentissage, les ressources humaines ou matérielles utilisées, ainsi que l’intérêt pour leur pratique professionnelle. Au terme des six semaines, un entretien permet la compréhension objective des écrits. L’analyse empirique  des apprentissages permet d’envisager une typologie de cinq cent apprentissages classés en trois catégories selon un degré variable d’intentionnalité et/ou une conscience de l’acquisition de connaissances. Une grille de lecture est utilisée pour mettre en évidence les savoirs mobilisés dans la pratique. Il s’agit de la typologie des quatre types de savoirs de Carper (1978). Un savoir empirique s’appuie sur les manifestations de la santé et de la maladie, et résulte d’une conceptualisation, lui octroyant un caractère scientifique (Debout, 2008). S’y ajoute un savoir artistique de nature pratique et expérientielle, qui en mobilisant ressources, connaissances théoriques ou techniques favorise l’individualisation des soins et l’adaptation en situation. Un savoir personnel, en termes de connaissance de soi et de l’autre, permet de comprendre la représentation et le sens que chacun donne aux situations vécues. Un savoir éthique permet d’appliquer, de participer ou de prendre des décisions dans des situations réelles de la pratique.

 

3.2 Des apprentissages de savoirs en situation de travail

            Au total, les trente infirmiers déclarent prés de 500 apprentissages composés de savoirs, savoir-faire et attitudes. Soit 16,5 en moyenne par personne de tous les apprentissages confondus : les savoirs sont de l’ordre de 10 apprentissages par personne,  les savoir-faire de 3 par personne, les attitudes entre 1 à 2 par personne. Les savoirs, représentant 67% des apprentissages déclarés, concernent l’institution (administration, culture, valeurs, organisation, projets, outils de communication intranet) ou des savoirs théoriques spécifiques au service relatif à la spécialité (les progrès matériels et médicaux, les nouvelles molécules, les pathologies, les techniques opératoires, et techniques de soins) et les soins infirmiers qui en découlent, les protocoles et procédures d’entrée, de techniques de soin). Les savoir-faire représentent 21% (mise en œuvre de protocoles,  de soins techniques, de commandes) et les attitudes 9% (gestion de stress, de conflits, prise de position, savoir dire non). Deux dimensions prépondérantes permettent de les préciser : les dimensions thérapeutique et organisationnelle avec respectivement dans les deux cas : 53% et 12% pour les savoirs et 34% et 17% pour les savoir-faire. La dimension thérapeutique des apprentissages est en lien avec les évolutions scientifiques et techniques, le développement des procédures qualité. Ces savoirs et savoir-faire représentent 89% des apprentissages.

 

3.3 Une typologie des apprentissages professionnels informels infirmiers

            Une première catégorie d’apprentissage concerne des apprentissages professionnels intentionnels, ayant pour finalité un projet individuel. Une seconde catégorie d’apprentissage, la plus significative concerne des apprentissages professionnels incidents liés à des situations inhabituelles ou nouvelles rencontrées par l’infirmier. Ils se produisent à l’occasion de changements de poste de travail, de prise de responsabilités nouvelles, de dysfonctionnements ou de situations quotidiennes de soins auprès de patients. Ces apprentissages, conscients et involontaires, de survenue aléatoire sont des apprentissages incrémentaux concernant des données modifiées, en lien avec l’évolution des savoirs, des techniques ou des organisations. Ils sont nécessaires dans l’activité infirmière pour « savoir agir » dans l’ici et maintenant. Ils sont liés à une injonction de l’environnement à apprendre. Les professionnels font preuve de réflexivité en situation, ils réinterrogent leur pratique et apprennent de manière permanente. Une troisième catégorie correspond à un apprentissage professionnel implicite réalisé au cours de la vie quotidienne, sans que la professionnelle ait eu l’intention de l’acquérir et sans en avoir conscience. Il se révèle lors de la confrontation à une situation et/ou activité. L’infirmière prend alors conscience qu’elle sait, va savoir agir ou a su agir par ce qu’elle possède la connaissance. En situation, elle comprend qu’elle sait pour faire. Cet apprentissage tacite lié à l’intériorisation de valeurs, attitudes, comportements ou de savoirs relève de la socialisation. Ces apprentissages sont révélés dans des situations-problèmes par la réflexivité des journaux de bord et de l’entretien. La dimension de réflexivité est présente que ce soit en situation ou dans l’écriture du journal de bord.

 

3.4 Apprentissages informels, recherche et professionnalisation

            Les résultats montrent les liens entre apprentissages informels, recherche et professionnalisation. Si tous les apprentissages visent la professionnalisation, la recherche en tant que moyen ou finalité est moins présente.

Les pratiques d’apprentissage informel permettent à l’infirmier de développer de nouvelles compétences pour anticiper le futur ou en situation d'immédiateté au regard de normes de qualité attendues. L’infirmière apprend des gestes techniques, des procédures pour agir en situation, être opérationnelle. La dimension organisationnelle des apprentissages est significative de l’évolution des structures internes et externes à l’hôpital (la sectorisation, la répartition en pôles d’activités, les parcours de soins des patients, les réseaux de soins, la collaboration), de la rationalisation (économie, efficience) du processus qualité (certification des hôpitaux (V2012,) du mode de management (mode participatif), des conditions et des modes de travail (ajustement des effectifs, pénurie, flexibilité du travail).

Le mot recherche n’apparait dans aucun journal de bord quelque soit l’item : contenu, occasion, ressource ou finalité d’apprentissage. Ajoutons qu’aucun infirmier n’a même prononcé le mot de recherche. Aucun apprentissage informel n’est en lien avec une activité de recherche en cours dans le service ou dans l’institution. Ce qui revient à dire qu’aucune infirmière n’a évoqué de projet d’apprentissage ou déclaré avoir appris de manière tacite concernant la recherche. Les apprentissages incidents, effectués au cours de l’activité A9, référencée dans le référentiel d’activités infirmières sous l’appellation « veille professionnelle et recherche », représentent 9% des 500 apprentissages. Les professionnels, bien que formés à l’initiation à la recherche en formation initiale, ne collaborent que très peu à des recherches sur le terrain, ce qui explique qu’aucun apprentissage ne soit réalisé en faisant une recherche. Ils sont liés à la recherche mais ne sont pas issus des recherches infirmières.

            La recherche est envisagée comme moyen d’amélioration de la qualité de soins et non de production de savoirs. Les infirmières utilisent les méthodes ou les résultats de la recherche pour une opérationnalité de la pratique mais ne produisent pas de savoirs. La recherche à ce jour enrichit plus la dimension thérapeutique ou technique du soin que la clinique. La maîtrise d’usage se situe juste à un niveau d’utilisation et non de production. (Carré, 2009,Vulbeau, 2009). L’infirmière peut être considérée comme usager, consommateur de savoirs issus de la recherche, de savoirs nouveaux provenant des évolutions scientifiques concernant les pathologies, les thérapeutique ou la technologie. Les résultats de la recherche, les savoirs sont consultés et deviennent des ressources mobilisées par les infirmiers pour être compétents dans l’action et répondre ainsi aux attendus de qualité de soins. Les infirmiers utilisent les procédures, les résultats, les méthodologies attendues par la profession, et font ainsi preuve de professionnalisme, en respectant dans leur pratique les procédures et les normes établies. La stratégie du corps professionnel est d’aller au-delà du métier vers une profession, de revendiquer une élévation dans l’échelle des activités. L’épistémologie des savoirs mobilisés en situation peut y aider.

 

3.5 Les apprentissages en regard de la typologie des savoirs infirmiers de Carper

            La lecture des apprentissages informels peut être faite en regard de la typologie des savoirs infirmiers de Carper (1978) qui catégorise les savoirs en savoirs empirique, artistique, éthique et personnel. Cette typologie est reconnue dans la discipline infirmière et développée dans la littérature internationale sur les sciences infirmières (Debout, 2012).

La référence à ces savoirs est limitée. Le savoir empirique concerne les manifestations de la santé et de la maladie et correspond selon cette typologie à un savoir « scientifique, factuel et vérifiable » peu présent dans les apprentissages. Les savoirs, objets d’apprentissage, ne sont ni conceptualisés, ni issus de la recherche, de lecture de publications scientifiques ou de recommandations de bonnes pratiques cliniques. Les infirmières n’utilisent pas de méthodes scientifiques pour décrire, expliciter ou formaliser le savoir utilisé dans la pratique. Les apprentissages concernent peu l’état clinique du patient ou l’évolution des signes cliniques qui permet à l’infirmière de poser un jugement clinique suite à l’observation du patient (Psiuk, 2012). Ce savoir à l’état empirique existe par ce qu’il est basé sur une démarche de raisonnement scientifique mais sans donner lieu à explicitation ou à prédiction. Il reste de l’ordre de l’utilisation, de l’intuition, non de la démonstration. Des conduites à tenir, des attitudes, des règles à respecter sont transmises oralement, sans base théorique de référence. Pourtant ce savoir, qui est l’essence, le savoir constitutif de la discipline au cœur du métier infirmier permettrait la compétence du professionnel dans la mobilisation et l’articulation de savoirs maîtrisés (fondamentaux, appliqués, théoriques, procéduraux), de savoir-faire et des schèmes de pensée ou d’action dont la codification n’est jamais totale. L’explicitation des schèmes permettrait leur transmission et serait un fondement de la profession.

            Le savoir éthique, peu évoqué, permet de discerner une situation et de faire des choix moraux. Il repose sur un ensemble de principes théoriques, de valeurs et de règles mais aussi de raisonnement amenant à poser un jugement et une prise de décision éthique. Il pose le sens de l’action et de ses actes. En psychiatrie notamment, les infirmières réalisent des apprentissages en regard de ce savoir éthique, en discutant avec les psychologues et les psychiatres pour déterminer le contenu des entretiens, «  de ce qui est à dire », « de ce qu’elles vont pouvoir dire » et « comment elles vont pouvoir le dire aux patients ». Il est objet d’apprentissage aussi pour une infirmière faisant fonction de cadre lorsqu’elle doit prendre ses responsabilités et faire face au mécontentement d’une famille.

            Le savoir personnel est lié à la compréhension de soi et de l’autre en tant que personne singulière. Les infirmières ont évoqué le fait que le remplissage des journaux de bord leur permettait de faire une analyse réflexive et donc de mieux se connaître, ce qui correspond au savoir personnel pour une meilleure compréhension de soi. Il est perceptible dans les apprentissages liés à une posture ou aux interactions avec un professionnel, un patient ou une famille. Par contre, l’empathie ou la compréhension de l’autre comme individu singulier est peu évoquée. Le style générique est utilisé, « je le saurai la prochaine fois », « quand cela se représentera ». L’autre (le patient) est considéré tel que faisant, plus tard dans une autre situation l’objet d’un transfert de l’apprentissage. De la même manière, l’autre (infirmière) sera le sujet-récepteur d’un apprentissage parce que considéré comme nécessaire à la pratique.

            Le savoir esthétique est lié à la perception de l’expérience humaine. Il permet de comprendre le sens que la personne-soignée singulière donne à sa situation pour  lui prodiguer des soins individualisés. Bien que ces expériences humaines soient le lot de la pratique infirmière au quotidien, le nombre d’apprentissages relatifs à ce savoir est faible. Les infirmières portent leur regard sur ce qui sort de la routine et qui les interroge. Quand bien même ces apprentissages sont évoqués sporadiquement, ils sont isolés, situés et singuliers.

Ces savoirs que nous venons d’évoquer ne sont pas nommés par les infirmières en ces termes mais sous les mots de « savoir, savoir-faire ou attitude/comportement », comme utilisés fréquemment dans le discours en formation initiale. Les infirmières ne semblent pas utiliser ces termes, ni les connaître. La référence à la typologie de Carter semble à l’heure actuelle l’apanage des intellectuels de la profession, œuvrant à la reconnaissance d’une discipline.

 

 

 

4.Visibilité des apprentissages et visibilité de la recherche

 

            Cette recherche montre l’utilité voire la nécessité de faire de la recherche pour mettre en évidence les apprentissages implicites et tacites en situation de travail. Elle permet le regard croisé entre recherche en santé et recherche en éducation. Elle décloisonne et montre les similitudes entre sciences infirmières et sciences de l’éducation, entre la manière de soigner des professionnelles et leurs modalités d’apprentissage, entre « soigner » et « apprendre » du soin. Plurielles, les disciplines s’enrichissent réciproquement. Un parallèle peut être établi. Une démarche empirique pour les sciences infirmières distingue les éléments fondamentaux du soin infirmier que sont la personne, sa situation, son environnement et son autonomie. La démarche empirique dans les sciences de l’éducation fait émerger les apprentissages professionnels informels infirmiers d’une professionnelle, dans une situation, dans l’environnement de travail pour in fine être une professionnelle autonome.

            Cette recherche précise le lien entre travail et formation Les infirmières réfléchissent leur pratique quotidienne pour mieux soigner et apprennent de la même manière qu’elles soignent. Les savoirs mobilisés par la praticienne sont formels et informels, et relèvent d’une hybridation. L’acte d’apprendre devient l’art d’apprendre à apprendre, d’apprendre à  mobiliser et articuler des savoirs en situation dans un environnement donné. Il résulte de la confrontation aux situations de travail et de soins, de l’analyse de pratique et de l’évaluation des compétences acquises. La formation en alternance de temps de formation formelle et d’apprentissage sur le terrain se révèle un moyen privilégié d’apprentissage professionnel. La compétence ne s’observant qu’en situation puisque les savoirs théoriques et les savoirs d'action y sont mobilisés, le terrain est un passage obligé de la compétence. Les situations de travail quotidiennes se révèlent un terreau d’apprentissages sous certaines conditions. La hiérarchie, les collègues, les patients mêmes deviennent des ressources d’apprentissage potentielles. Les acteurs professionnels de la formation (formateurs, tuteurs ou maîtres de stage) suivent la même logique, être facilitateurs de l’« apprendre à apprendre » des apprenants, être accompagnateurs de la construction de compétences.

            Un autre point saillant mis en évidence est l’écart de langage ente théoricien et praticien. Le praticien en situation conceptualise, mais cette conceptualisation est implicite sans reconnaissance par la communauté scientifique. Il adapte des théories, des stratégies, des manières de faire pour comprendre la situation, poser des hypothèses et répondre à l’imprévu. Il développe un agir réflexif  (Schön, 1994), une réflexion au cours de l’action, dans l’action. Il s’appuie sur le savoir en action, sans pouvoir expliciter comment il le fait. Ce savoir est tacite et implicite dans nos schèmes de perception et d’action. Le constat est établi que les apprentissages déclarés relatifs au rôle propre infirmier, qu’ils soient liés aux savoirs, au raisonnement ou au jugement clinique infirmier sont inférieurs en nombre aux savoirs scientifiques ou techniques. Ceci peut être mis en relation avec la représentation de la profession infirmière et la construction identitaire de l’infirmière. Les données probantes sont peu objets d’apprentissage, ce qui tendrait à rejoindre les résultats de la recherche de Pravikoff, Tanner, Pierce (2005).

 

Conclusion

 

            Cette recherche singulière montre l’intérêt d’un regard croisé de deux disciplines différentes sur un même objet de recherche. L’infirmière est un sujet apprenant (Carré, 2005), en formation permanente dans la pratique professionnelle, selon différentes dimensions du soin. Les résultats montrent le regard réflexif des infirmières sur leurs modalités de prise en charge des patients et leur apprentissage informel pour s’adapter aux diverses évolutions sociétales, scientifiques, techniques et technologiques. C’est le dispositif d’enquête lui-même qui favorise le regard réflexif sur le contenu des apprentissages, les savoirs, puisqu’il incite les infirmières à noter et expliciter leur pratique d’apprentissage. Cette dimension réflexive n’est pas liée à celle de la recherche infirmière, comme processus constant de création des savoirs, de transformation et d’évaluation de pratiques pour une finalité de qualité et de sécurité des soins. Il est lié à l’exponentialité des savoirs nécessaires à la pratique infirmière et aux activités transformées. Une citation résume le propos : « Dans notre monde, les savoirs stabilisés apparaissent de moins en moins efficaces pour exercer un métier durablement, au profit d’autres apprentissages liés à la capacité de se mouvoir dans l’incertitude » (Bataille, 2010).

            Ces apprentissages informels permettent aux infirmiers de savoir agir en situation et de réaliser le travail réel en regard du travail prescrit. Les infirmières sont engagées dans l’action de production de soins et à la fois dans l’acquisition de nouveaux savoirs et compétences. La recherche quelle qu’elle soit facilite la connaissance soit des savoirs mobilisés et/ou produits dans la pratique, la mise à nu de savoirs nouveaux, la production de savoirs infirmiers ou de leur modalités d’apprentissage. La recherche est à la fois un moyen et une finalité, de qualité de la production et de la formation. La recherche par la production et la diffusion des savoirs et des pratiques validées participe à la qualité des soins. La recherche est une démarche indispensable pour développer la métacognition sur la pratique, « génératrice de transformations et d’évolutions professionnelles ». (Cros, 2006). Les pratiques de soins et d’apprentissages sont centrées sur les savoirs nécessaires, adaptés et pertinents à la pratique réelle. La recherche est considérée tel un moyen, une revendication d’atteindre un but. Permettant l’épistémologie des savoirs, elle est un levier pour une discipline en soins infirmiers.

            La formation initiale initie à une approche de la méthodologie de la recherche mais reste très axée sur l’utilisation des résultats de recherche. Ce qui fait lien avec ce que nous venons de dire des praticiens-infirmiers, les résultats de la recherche deviennent des ressources  mobilisées dans la pratique pour être compétent. Les infirmiers réalisent des apprentissages de savoirs issus de la recherche médicale mais pas de recherches infirmières. Celles- ci sont encore trop peu nombreuses. Aucun infirmier n’a déclaré un apprentissage réalisé en faisant une recherche seule ou en collaboration. Le stade 3 de la maitrise d’usage,  « associer » pourrait être envisagé pour une population infirmière réduite participant à des recherches souvent médicales, parfois paramédicales. Les infirmières ont d’ores et déjà montré qu’elles sont capables de modifier leur pratique, de baser leurs décisions sur des éléments pertinents. Gageons qu’elles vont s’engager dans une approche fondée sur les preuves.

 

 

Références bibliographiques

 

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485/3 : La recherche en santé et les patients : de l’utilisation des corps à la contribution active.

 

 

Emmanuelle JOUET

Laboratoire de recherche en psychiatrie sociale, EPS Maison Blanche, Paris

Experice, EA 3971, Paris 8, Campus Condorcet

 

 

Mots clés : patients, usagers, co-construction, savoirs, recherche

 

 

Résumé 

 

La place des malades dans la recherche médicale est concomitante à l’exercice de celle-ci par les médecins. Dans un premier temps, c’est dans une « mise à disposition [contrainte] des corps » à la communauté scientifique que s’est effectuée cette relation. A  Nuremberg, après la seconde guerre mondiale, ont été établies des règles de participation fondées sur le consentement des patients afin de protéger les sujets de recherche, en contraignant les scientifiques à reconnaître et respecter à chaque étape l’intégrité physique et morale de la personne participant à une recherche. Cette évolution a impliqué pour les scientifiques le développement de nouvelles méthodologies et de nouveaux usages avec les patients.

Des premiers écrits sur la participation des usagers dans les services de santé aux USA dans les années soixante-dix à la contribution active des associations et patients au protocole de recherche, se sont développés deux axes de participation, celui du mouvement consumériste et celui du courant émancipateur (Barbot, 2002). Pour le premier, la finalité des patients s’inscrit dans la motivation d’agir sur les services et la qualité des soins. Le processus de recherche reste dans les mains des universitaires et des professionnels. Pour le second, la finalité des patients est la co-construction des savoirs. Le processus de recherche, de la construction des hypothèses à la communication à la communauté scientifique et au grand public est contrôlé par les deux parties (Akrich, 2009).

La participation des usagers à la recherche modifie les objets de recherche car, s’appuyant sur des connaissances ancrées dans l’expérience des services et des soins et de la vie avec la maladie, ils visent des priorités définies par la communauté des usagers. Les méthodes s’avèrent être plus qualitatives que celles de la recherche conventionnelle et quand elles sont quantitatives, alors les outils sont adaptés pour refléter au plus juste l’expérience des usagers que les mesures conventionnelles. Enfin, les modalités du protocole de recherche sont plus en lien avec les besoins des usagers, des besoins des participants, pendant et après les entretiens.

Dans la perspective des sciences de l’éducation appliquée à la santé, cette présentation propose par l’exemple d’une étude en santé mentale où ont été impliqués les usagers des services psychiatriques en tant que co-chercheurs (Lewin, 1946) d’aborder les questions saillantes soulevées par l’évolution de la place des patients dans la recherche médicale et de s’interroger en quoi les pratiques des malades aujourd’hui relèvent des usages de la recherche. Les nouvelles technologies permettent de fait l’accès aux résultats scientifiques pour les professionnels et les usagers. Ces derniers s’en emparent par consultation des réseaux sociaux, des communautés entre pairs, des sites académiques, modifiant leurs savoirs et de-là la relation avec les professionnels de soins. Enfin, il sera proposé de dépasser les critiques récurrentes faites à la recherche-usagère -comme trop subjective, anecdotique, cantonnée à la recherche qualitative, indicateurs biaisés- afin d’évaluer les obstacles et les facilitateurs à la prise en compte des savoirs des malades dans le sens des sciences participatives (Bœuf, 2011).

 

 

Une croissance quantitative et une progression qualitative…

La plupart des auteurs en sciences humaines et sociales et en sciences en santé reconnaissent la croissance quantitative et la progression qualitative de la participation des usagers dans la recherche médicale depuis trente ans. Le nombre de publications et de travaux mentionnant le thème de la co-recherche avec des usagers s’accélère depuis 10 ans. De nombreux travaux, comme le projet EPOKS (conduit par Akrich et Rabeharisoa du Laboratoire de sociologie des sciences (http://www.csi.ensmp.fr/WebCSI/EPOKSWebSite/), qui étudie la place et le rôle des associations de malades dans la recherche) témoignent de cet intérêt pour l’hybridation d’acteurs académiques et de la société civile.

 

Visant à rendre compte de ces tendances, notre présentation s’appuie sur une revue de la littérature bio-médicale des synthèses récentes de la littérature sur cette question de la participation des usagers dans la recherche (Shippee et al. 2013 ; Brett et al. 2012) qui complètent nos propres travaux sur la place des usagers dans le système de santé et la reconnaissance des savoirs des malades comme fait social ainsi que sur le savoir expérientiel des usagers dans le champ de la santé mentale (Jouet, 2013 ; Jouet, Flora (coord). 2010 ; Jouet, 2009 ).

 

… qui s’inscrit dans une perspective plus globale d’ouverture des activités de recherche

De fait cette participation des usagers à la recherche n’est pas spécifique à la recherche en santé. En renvoyant aux travaux de la Fondation Science Citoyenne ((http://sciencescitoyennes.org/wp-content/uploads/2013/05/FSC-recherche_participative-FdF.pdf , 2013), d’Olivier Las Vergnas (2013) et d’Anadon (2007), nous pouvons dire qu’elle se situe au croisement des approches qualifiées de recherche action-participative et de science citoyenne et s’inscrit dans la vision contemporaine où l’activité de recherche n’est plus seulement vue comme une source infinie de progrès mais avant tout comme un construit social dépendant des parties prenantes acceptées pour la définir et la piloter.

 

Qu’en est-il dans le domaine de la recherche bio-médicale ?[1]

La place du sujet dans la recherche médicale a connu une longue évolution. Du condamné à mort à qui Ambroise Paré propose la vie en échange de son consentement à se soumettre sans anesthésie à une intervention chirurgicale expérimentale jusqu’aux recherches actions participatives des sciences psychosociales communautaires contemporaines, le chemin a été long et chaotique. À travers la seconde moitié du XXe siècle, de Nuremberg à Helsinki, l’évolution des droits protégeant les sujets de recherche, en contraignant les scientifiques à reconnaître et à respecter à chaque étape l’intégrité physique et morale de la personne participant à une recherche, a elle aussi eu des implications considérables pour les choix des investigateurs et le développement des nouvelles méthodologies de recherche.

 

On trouve les premiers écrits qui traitent de la participation des usagers des services de santé à partir des années 70 aux USA et concernent les groupes de patients atteints du cancer du sein. Cela s’est produit de façon plus large dans les pays occidentaux au moment de l’épidémie à VIH-Sida, dans le milieu des années quatre-vingt, parce que les malades ne trouvent pas de réponse à leurs préoccupations dans les recherches médicales en cours. Ils demandent à faire partie des protocoles (Epstein, 1996 ; Wyne, 2005 : Barbot, 2002).

 

En Angleterre, dans les années quatre-vingt, le tournant consumériste va favoriser le développement de la participation des usagers dans la recherche en santé publique. Leur présence dans les comités de pilotage devient une condition sine qua none d’obtention des subventions. Les participants sont des usagers, usages-chercheurs, citoyens. Ils participent à l’évaluation des projets de recherche cliniques, aux comités de recherche et développement des autorités de santé (Entwistle et al., 1998 ; Chalmers, 1995).

 

Dans les années quatre-vingt et suivantes, les objectifs de la participation des usagers se précisent et s’engagent, pour certains, dans une voie davantage émancipatoire (selon Genevière Defraisse Tardieu, vocabulaire qui se réfère à l’Agir communicationnel d’Habermas) : (1) prendre le contrôle du processus (2) poursuivre les priorités de recherche des malades (3) mieux comprendre les causes de la maladie (4) défier stigmatisation et discrimination dont peuvent souffrir les malades chroniques, particulièrement en santé mentale ou bien dans le cas de l’épidémie de VIH/Sida.

 

Cette participation de l’usager aux activités de recherche et d’évaluation en matière de santé va prendre des multiples formes. En France, les premiers exemples de telles pratiques s’observent dans le domaine du VIH/sida où, depuis les années 1990, les associations d’usagers participent de façon importante aux activités de l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS), que ce soit dans le choix du contenu des appels à projets ou dans celui des projets à retenir mais aussi comme acteurs de recherche, en recrutant des chercheurs et en répondant elles aussi à ces mêmes appels à projets. En matière d’évaluation en santé, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes), puis la Haute Autorité de la santé (HAS) mettent progressivement en place – notamment, depuis la loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – la participation des usagers, des familles et de leurs représentants à chaque étape du processus d’évaluation et d’accréditation des institutions sanitaires. Si les associations d’usagers sont encore exclues de l’instance décisionnelle de la HAS, cette organisation a néanmoins intégré des membres d’associations d’usagers à sa Commission qualité et diffusion de l’information médicale (« délibération du collège de la HAS le 17 juin 2005, JO du 6 août 2005 »). Dans le même esprit, la HAS peut également être sollicitée par les associations d’usagers agréées au niveau national, conformément aux dispositions de l’article L. 1114-1 du Code de la santé publique.

 

A noter, que depuis les années quatre-vingt-dix, la part de la singularité de l’expérience du vécu avec la maladie fonde un pan de cette participation des usagers à la recherche médicale, notamment dans la rédaction, publication, communication de récits de vie, de biographies, d’expression de la construction et la théorisation d’un savoir expérientiel, comme un discours propre que les malades fournissent dans l’arène publique et sanitaire en complément de ceux des professionnels de santé. De là, se dessine la figure d’un patient partenaire agissant au sein des différents canaux du système de santé, dont celui de la recherche bio-médicale.

 

Ainsi, la notion de la participation de l’usager, comme acteur de la recherche, et aussi (même si ce n’est pas l’objet de cette présentation) comme acteur de l’évaluation de l’acte thérapeutique ou de son parcours de soins en son entier, fait aujourd’hui partie intégrante du répertoire méthodologique d’une part des scientifiques et d’autre part des ingénieurs de qualité travaillant en milieu sanitaire.

 

Une place des malades dans la littérature médicale qui commence à être décrite …

Dans cette présentation, nous voulons spécifiquement décrire la place reconnue aux malades comme co-chercheurs dans la littérature médicale.  

 

De fait, il existe sur ce sujet une littérature conséquente et en constante augmentation depuis une dizaine d’années principalement dans le monde anglo-saxon (Shippee et al. 2013 ; Brett et al., 2012). On assiste un à véritable élan quant à l’implication des malades/patients/non-professionnels dans la recherche médicale et en santé. Un des arguments favorables à cet intérêt de recherche et de publications consiste en une meilleure qualité et pertinence de la recherche dues à la perspective des patients inclus dans les travaux. Ces recherches où sont inclus les malades couvrent deux objectifs, l’un éthique tourné vers l’émancipation des malades et la participation citoyenne et l’autre, axé sur la qualité de la recherche et la sécurité des soins.

 

Aujourd’hui, l’implication des patients dans la recherche (IPR) est reconnue à plusieurs niveaux dans la littérature médicale : la validité, le design, la mise en œuvre, la dissémination et l’efficacité des interventions pratiques issues de la recherche.

 

Les quatre composantes essentielles de l’IPR

L’étude de la littérature montre que quatre composantes essentielles ressortent :

 

  1. L’initiation de la recherche par les patients/usagers

Il ressort des textes qu’il est préférable d’impliquer les usagers le plus tôt possible dans le processus de recherche car cela évite que les usagers se sentent « disempowered », leur présence ne produisant aucun impact. Il est nécessaire que les organisations de patients ou bien les individus soient participatifs et intéressés par les résultats et qu’ils aient un rôle actif et symétrique avec celui des chercheurs. Ainsi, les études conduites et contrôlées par les usagers semblent être les lieux possibles de ces différentes conditions optimales de l’IPR.

Cependant, certaines études (Beredsford, 2007 ; Rose et al., 2008 ; Rose, 2008) montrent qu’il existe toujours des inégalités dans les interactions entre les chercheurs et les usagers (même quand les usagers sont des professionnels, que les usagers sont davantage stressés dans le processus et qu’il subsiste dans le milieu de la recherche bio-médicale que ce type de recherche (impliquant des usagers) aura moins de valeur que la recherche bio-médicale « pure ».

 

  1. La construction de relations réciproques

Les synthèses concluent qu’il est crucial que les parties-prenantes du processus de recherche participative en santé se voit comme égal et pour cela, ils doivent réciproquement connaître le rôle et la place de chacun, ainsi que l’importance de ces rôles indépendamment les uns des autres. Et ils doivent comprendre les besoins, capacités et objectifs de chaque partenaire afin de résoudre efficacement et rapidement les problèmes qui se posent.

 

  1. Le processus d’apprentissage

Le processus de recherche doit être vu comme un processus d’apprentissage pour tous afin que les usagers ne souffrent pas de la domination des professionnels chercheurs. Ainsi, les patients co-chercheurs doivent être formés sur la contenu et la méthodologie de recherche ou sur comment conduire une recherche afin d’augmenter leur confiance en eux ainsi que leur engagement et d’éviter le simulacre (tokenisme). De leur côté les professionnels doivent être formés pour adhérer aux principes de la participation, afin de mieux évaluer la réalité de l’IPR et du vécu des patients. Enfin, ce co-apprentissage permet de construire un langage commun à tous.

 

  1. La réflexivité

Cette posture et approche spécifique de la recherche est nécessaire dans l’IPR selon les textes à différents niveaux : le processus de la recherche, le rôle des chercheurs et des patients co-chercheurs et dans la ré-évaluation des besoins. La réflexivité est un outil d’empowerment pour les usagers et permet également l’identification des obstacles et des facilitateurs dans le processus.

 

Les différentes phases de l’IPR

Les études montrent que les patients sont impliqués dans la recherche à différentes phases, celles-ci allant de « la mise à disposition des corps » (point de données) à la contribution et le contrôle de la recherche. Shippee et al. proposent de regarder le poids de la place des usagers dans ces différentes phases en donnant un cadre synthétique divisé en trois phases : préparatoire, exécution et translationnelle.

 

Phase préparatoire

Les usagers participent à l’organisation du programme ainsi qu’à celui du financement. Cependant, les décisions restent toujours largement faites sur les mérites scientifiques davantage que sur la présence des usagers.

 

Phase d’exécution

Cette phase est celle du « comment rechercher ». Les usagers s’impliquent dans le design et la procédure, ce qui peut soulever des questions éthiques, dans le recrutement et la participation, en amenant plus facilement des patients à participer et à consentir ; et enfin ils sont également impliqués dans la collecte des données en développant des stratégies singulières de questionnements, d’auto-évaluation. Ici, ces différents outils fournissent des preuves consistantes et permettent de diminuer des biais de recherche. Certains patients interviennent comme formateurs pour les collecteurs de données.

 

Concernant l’analyse des données, les patients co-chercheurs jouent un rôle primordiale, selon les études, car ils développent une grande habilité à contextualiser les résultats dans l’environnement et les croyances dans patients. De plus, ils conçoivent des résultats dans un langage commun à celui des patients.

 

Ces éléments augmentent la validité des résultats car un consensus émerge de la part de l’ensemble des parties-prenantes, tout en évitant des biais. Et cela nécessite de la formation et de l’éducation pour tous.

 

Phase translationnelle

Concernant l’étape de la dissémination des résultats, la présence d’usagers dans la recherche optimise le processus en raison de l’accès de ces derniers aux profanes, cela permet une dissémination réalisée de façon équitable d’un côté et de l’autre, c’est-à-dire pas uniquement dans des publications des revues à comités de lecture.

Concernant l’implantation des résultats de recherche dans la pratique, il apparaît que cela continue à se faire largement avec des professionnels. Les patients co-chercheurs doivent se former afin de pouvoir mettre en œuvre de leur côté les résultats de la recherche.

On voit se développer des guidelines médicaux (cliniques) où sont présents des usagers afin de promouvoir la perspective de l’IPR et ses valeurs.

Concernant l’évaluation, les auteurs indiquent qu’il existe peu d’études traitant de ce stade.

 

… mais une plus-value  qui n’est pas prouvée du point de vue de l’evidence based medecine

Cependant au-delà de ces typologies des rôles et des phases des IPR, les auteurs notent l’absence de preuves robustes des apports scientifiques qui en découlent (selon  leur représentation de chercheur en santé, c’est-à-dire, Evidence Based Medecine). Ce constat est fait en dépit de prises de décisions politiques fortes et manifestes, au travers par exemple pour l’Angleterre, INVOLVE (http://www.involve.org.uk/) et du Patient Centered Outcomes Research Institute (http://www.pcori.org/) pour les Etats-Unis.

 

De plus, ils notent qu’en termes de publications, le plus souvent, ce sont des études individuelles et atypiques qui sont présentées, émanant d’une seule spécialité donc avec des ressources limitées et peu de transférabilité, ou bien alors comme textes de commentaires.

 

Ainsi, selon les auteurs, des limites sont surtout identifiables quant à cette implication dans la recherche, en particulier au vu  des indicateurs de l’Evidence Based Medecine : de fait, il n’existe pas d’instruments de comparaison entre les synthèses, les études empiriques, les commentaires, les textes politiques concernant les apports des IPR, d’autant qu’il manque en particulier une indexation appropriée dans les bases de données, ainsi qu’une standardisation des processus.

 

Plus globalement, l’hétérogénéité des populations concernées dues aux différentes pathologies et différentes cliniques, rend difficile l’extrapolation des preuves de l’efficacité.

 

Des injonctions contradictoires entre qualité académique et qualité sociale

A ce stade, il est intéressant de se situer à nouveau dans le contexte des sciences participatives ou citoyennes, en nous référant à ce qu’en dit J. Le Marec (2010). Cette dernière pointe en effet le paradoxe existant aujourd’hui entre deux familles d’exigences affirmées haut et fort par les autorités politiques pour la définition des recherches pertinentes, mais qui semblent pourtant difficilement conciliables. La première famille est celle des exigences de qualité scientifique, fondées sur des peer-review par des referees académiques : elles sont demandées pour qu’une recherche scientifique soit aujourd’hui financée, retenue, qualifiée et finalement publiée. La seconde famille est celle qui pourrait être définie comme une forme de qualité sociale, fondée sur l’approche de « sciences en société », et liée à l’association d’usagers à la gouvernance des recherches qui les concernent. Force est de constater que rien n’est vraiment fait pour concilier ces deux approches, faute d’outils pour parvenir à l’implication profane « réelle » et validée par tous, sauf en termes de communications finales (outreach) ou de recueil d’opinions.

Il semble donc bien qu’à l’heure actuelle ce paradoxe entre qualité scientifique (au sens académique) et qualité sociale soit également caractéristique de l’état de l’art en matière de la participation des usagers dans la recherche en santé.

Références bibliographiques :

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Epstein, S. (1996). Impure Science. AIDS, Activism, and the Politics of knowledge, Berkeley: University of California Press

Entwistle, V., et al. (1998). Lay perspectives : advantages for health research. Bristish Medical Journal, 316, 463-466

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Jouet E (2009), Le savoir expérientiel dans le champ de la santé : les résultats du projet Emilia. Recherches en communication, 35-52

Jouet, E., Flora, L. (coord.) (2010). Usagers-Experts : la part du savoir des malades dans le système de santé, 58/59, Pratiques de formation : Analyses

Jouet, E. (2013). La reconnaissance des savoirs des malades : Obstacles et facilitateurs à l’institutionnalisation du fait social. AREF Août 2013, Montpellier, Symposium 292/01

Las Vergnas, O. (2013). Apport de l’analyse des savoirs co-produits dans les sciences dites participatives à la description de l’acceptabilité académique des savoirs des malades, AREF Août 2013, Montpellier, Symposium 292/7

Le Marec, J. (2010). « Enquête et savoirs du contact dans les études de sciences : pour une réflexivité institutionnelle » in Le Marec J (coord) (2010). Les études de sciences. Pour une réflexivité institutionnelle. Paris : Editions des Archives Contemporaines, 95-119

Lewin, K. (1946). Action research and minority problems. J. Soc Issues, 2, 34-46.

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Rose, D. (2008). Service user produced knowledge. Journal of Mental Health, 17(5), 447-451

Shippee, ND., et al. (2013). Patient and service user engagement in research : a systematic rewied and synthesized framework, Health Expect, Article first published online: 3 Jun 2013. DOI: 10.1111/hex.12090

Storup, B. (coord). (2013). La recherche participative comme mode de production de savoir. Un état des lieux des pratiques en France. Fondation sciences citoyennes.

Wyne, B. (2005). Science and Citizens. London: Zed Books

 

Programmes de recherche :

Programme Emilia : http://www.ch-maison-blanche.fr/Activites-de-recherche-et-d-echanges/Laboratoire-de-recherche/Recherches-et-Publications/Projets-de-recherche/EMILIA

Programme Un chez soi d’abord : http://ch-maison-blanche.prod4.inovawork.net/Activites-de-recherche-et-d-echanges/Laboratoire-de-recherche/Recherches-et-Publications/Projets-de-recherche/Un-Chez-Soi-d-Abord-LUCA

Programme Médiateurs de santé pairs : http://www.santementale5962.com/IMG/pdf/ma_c_diateurs-de-santa_c_-rapport-interma_c_diaire-clerse-ccoms-2013-10-13.pdf

 

 

 

 

 

 

Exemples en France dans la recherche en santé mentale

En illustration, nous avons choisi d’analyser les recherches actuelles en santé mentale dans lesquelles sont impliqués les usagers avec les phases et les composantes repérées par Shippee et al.

 

(1) Participation des usagers des services de santé mentale dans les différentes phases de la recherche

 

 

Phase préparatoire

Phase d’exécution

Phase translationnelle

 

Recherche « Gestion de la douleur physique dans les CMP »

Formation à la recherche : Connaissances de bases du rôle de l’enquêteur dans une recherche quantitative (p.ex, questionnaire avec des cases à cocher ou des cases à remplir) ou qualitative (p.ex, un entretien face à face avec une grille d’entretien semi-structurée)

Méthodologie de recherche (clarifier la question posée, identifier les hypothèses premières, choisir la méthode adaptée, identifier la population de recherche, éthique et consentement éclairé; collecter et analyser des données…) et règles méthodologiques à respecter à chaque étape

Travaux pratiques : dans la première séance, ils ont répondu à une première version du questionnaire sur leur expérience de la prise en charge de la douleur en psychiatrie, tout en gardant leur regard critique de co-chercheur sur le contenu et la validité du questionnaire et sur l’approche.

 

Amélioration du questionnaire avec le chercheur

La question « Depuis que vous êtes suivi par ce CMP, vous est-il arrivé d’avoir mal ? » (réponse oui ou non) était suivie par la question «Où avez-vous eu mal ? ».

Problème de validité

Ils ont estimé que cet enchaînement de questions impliquait que le répondant est amené à répondre uniquement en fonction de la douleur physique, alors que, pour eux, la douleur psychique devrait impérativement être abordée.

 

Question de fiabilité

Par exemple, pour la question formulée : «Avez-vous été soulagé?» (réponses à cocher : oui ou non),

un participant ayant dû faire face à des douleurs physiques liées au traitement, dans un contexte de souffrance psychique importante, a indiqué en répondant au questionnaire pour lui-même

Oui et non, car plusieurs événements de douleur.

Donc questionnaire difficile à remplir

 

Passation du questionnaire : difficiles auprès de certains professionnels + favorables auprès des usagers.

 

Recherche « Vivre en ville/vivre en société »

Formation à l’entretien déambulatoire

 

Processus de recherche co-construit avec co-chercheurs

 

Carnet de bord

Balade exploratoire en binôme chercheurs-usagers

Élaboration du questionnaire et test

Passation du questionnaire dans les CMP en binôme chercheurs-usagers

 

Jusqu’à la communication dans le séminaire « Ville et Santé mentale » à Paris 7 et lors de la Semaine d’Information sur la santé mentale (SISM) 2009 ) l’EPS MB

 

Recherche en formation pour les missions locales

Formation au rôle d’usager-formateur

 

Ecriture d’un article publié dans l’Encéphale, reveu de référence en psychiatrie. L’usager est en troisième auteur.

Programme Un chez soi d’abord

 Non

Non 

Non

Programme médiateurs de santé

Formation en alternance

Non Renseigné à ce jour

Non Renseigné à ce jour

 

 

(2) Composantes essentielles de la participation des usagers à la recherche

 

 

Initiation de la recherche par les patients/usagers

Construire des relations réciproques

Processus d’apprentissage

Réflexivité

Emilia Module 1

NON

OUI

OUI

NON

Emilia module 2

NON

OUI

OUI

NON

Emilia Missions locales

NON

OUI

OUI

NON

Un Chez Soi d’Abord

NON

NON

NON

NON

Médiateurs de santé

UN PEU

NR

NR

NR

 

 

Nous voyons ainsi dans l’analyse de l’implication des patients dans la recherche en santé mentale selon les critères de Shippee et al. qu’il existe de nombreux lieux vides voire en contradiction avec les principes de la participation.

 

 

 

 



[1] Nous reprenons ici des extraits de l’article Greacen T, Jouet E (2009) « Psychologie communautaire et recherche : l’exemple du projet Emilia » Pratiques psychologiques : Dossier, Psychologie communautaire, 15, 1, pp.77-88